2025-08-15 15:43:22某三甲醫(yī)院診室中，當(dāng)醫(yī)生為患者開具甲狀腺超聲檢查單時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出提示：“該患者近 3 個(gè)月已在社區(qū)醫(yī)院完成甲狀腺功能檢測(cè)，本次檢查屬于重復(fù)申請(qǐng)?！?醫(yī)生隨即撤回檢查，并建議優(yōu)先參考社區(qū)檢查結(jié)果。這一場(chǎng)景的背后，是醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的聯(lián)通在發(fā)揮作用。
醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)常被認(rèn)為是 “監(jiān)管與被監(jiān)管” 的對(duì)立關(guān)系，在一些案例中，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)保部門為防騙保而過(guò)度依賴事后稽核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控成本增營(yíng)收，可能出現(xiàn)分解住院、過(guò)度檢查等不當(dāng)醫(yī)療行為。如今，醫(yī)保與醫(yī)療體系正在從被動(dòng)銜接轉(zhuǎn)向主動(dòng)協(xié)同。而這一轉(zhuǎn)向的核心密碼，就藏在海量數(shù)據(jù)的流動(dòng)與整合之中。醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，一個(gè)是 “醫(yī)療保障賬本”，一個(gè)是 “健康診療日志”。當(dāng)二者打破壁壘、深度融合，便形成了雙向治理的數(shù)字引擎，既為醫(yī)?；鸢踩畏谰€，又為醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效注入動(dòng)能。
醫(yī)保數(shù)據(jù)是參保人醫(yī)療需求的晴雨表，不僅記錄著 13 億多參保人的繳費(fèi)基數(shù)、待遇享受、異地就醫(yī)軌跡等基礎(chǔ)信息，更沉淀著診療項(xiàng)目、藥品耗材等動(dòng)態(tài)支出數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)是診療行為的顯微鏡，涵蓋電子病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、用藥軌跡等全流程信息，既包含 “疾病怎么治” 的技術(shù)細(xì)節(jié)，也隱含 “患者怎么看” 的行為規(guī)律。
對(duì)醫(yī)保部門而言，數(shù)據(jù)是精準(zhǔn)監(jiān)管的重要手段。通過(guò)打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、藥品耗材追溯數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門能構(gòu)建起全鏈條監(jiān)管體系。比如，浙江省依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，將參保人歷史就診記錄、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與實(shí)時(shí)結(jié)算信息交叉比對(duì)，2024 年上半年識(shí)別出 “掛床住院”“虛開檢查” 等疑點(diǎn)線索 1.2 萬(wàn)條，挽回基金損失 2.3 億元。
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如及時(shí)掌握醫(yī)保支付數(shù)據(jù)、患者流向數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)，可以更科學(xué)地優(yōu)化資源配置。但在以往，數(shù)據(jù)的調(diào)用是單向的，也就是醫(yī)保部門能夠掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，但醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況以及醫(yī)保部門掌握的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)比對(duì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)從獲取，并不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效率。
2024 年 7 月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi) 2.0 版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，提出各地應(yīng)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進(jìn)一步向社會(huì)公布醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等 “亮家底”，以此拉開了數(shù)據(jù) “雙向奔赴” 的帷幕。
今年 3 月，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組基本完成首次信息發(fā)布工作，不僅對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、基金結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，還組織數(shù)據(jù)溝通會(huì)，面對(duì)面與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時(shí)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議。
在遼寧大連，住院均次費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)和藥品占比、月度費(fèi)用變化、同病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)均值…… 數(shù)據(jù)共享幫助醫(yī)院告別 “經(jīng)驗(yàn)決策” 模式，智能監(jiān)控系統(tǒng)的預(yù)警功能為精細(xì)化管理提供了有力保障；在福建福州，通過(guò)數(shù)據(jù)可視化應(yīng)用體系，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能快速獲取自身的匯總分析數(shù)據(jù)，還能獲取醫(yī)保公開的各類指標(biāo)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)橫向分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這使得醫(yī)院能輕松對(duì)標(biāo)找差、分析原因，制定精準(zhǔn)的運(yùn)營(yíng)策略。這些實(shí)踐說(shuō)明，從數(shù)據(jù)聯(lián)通出發(fā)的深度協(xié)同，正在推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理模式從 “被動(dòng)應(yīng)對(duì)” 轉(zhuǎn)向 “主動(dòng)賦能”。
提升醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)水平，最終的落腳點(diǎn)都是要讓參保人受益。相信相關(guān)數(shù)據(jù)的雙向流動(dòng)，醫(yī)保醫(yī)療定期面對(duì)面的溝通，定能推動(dòng)醫(yī)保政策更貼近臨床實(shí)際，醫(yī)療行為更符合醫(yī)保規(guī)律，讓群眾享受更高效更有溫度的醫(yī)療服務(wù)。
